Terapia elektrowstrząsowa

Terapia elektrowstrząsowa (w skrócie EW) nie ma dobrej prasy. Kojarzy się raczej z okrutną praktyką, tak sugestywnie przedstawioną w „Locie nad kukułczym gniazdem”, „Requiem dla snu” czy „Pięknym umyśle”. Negatywny odbiór społeczny nie znajduje potwierdzenia w faktach – terapia elektrowstrząsowa jest skutecznym i bezpiecznym sposobem leczenia zaburzeń psychicznych. – Mity żyją niezależnie od prawdy. Terapia elektrowstrząsowa stosowana jest nawet u kobiet w ciąży. Nie zarejestrowano przypadku poronienia – podkreśla prof. Bartosz Łoza.

Terapia elektrowstrząsowa polega na wywołaniu napadu drgawkowego za pomocą prądu elektrycznego (o napięciu do 450 V i natężeniu do 0,9 A), który jest przepuszczany przez mózg. Wówczas dochodzi m.in. do gwałtownego uwolnienia neuroprzekaźników w ośrodkowym układzie nerwowym, pobudzenia zaburzonej osi podwzgórze-przysadka, zwiększenia przepuszczalności bariery krew-mózg.

Wrażliwość ciała na elektryczne bodźce wykorzystywano już w starożytności. Skryboniusz Wielki, nadworny lekarz cesarza Klaudiusza, stosował terapię elektryczną u pacjentów cierpiących na bóle głowy i podagrę. Lecznicze wyładowania elektryczne uzyskiwał… przykładając ryby elektryczne z rodzaju drętwowatych do ciał chorych. Pierwszy generator elektrostatyczny stworzył fizyk i wynalazca Otto von Guericke w drugiej połowie XVII wieku. W kolejnych stuleciach maszyny elektryczne były stosowane przez wędrownych znachorów, także w leczeniu zaburzeń psychicznych. Aż przyszedł 1938 rok, w którym dwaj włoscy badacze, Ugo Cerletti i Lucio Bini, przeprowadzili pierwszy zabieg elektrowstrząsowy u pacjenta chorego na schizofrenię. Zaaplikowano mu 11 pełnych zabiegów i 3 niepełne. Poprawa była zadowalająca i utrzymywała się przez rok, po czym objawy wróciły, ale ich nasilenie było znacznie mniejsze.

Dziś terapia elektrowstrząsowa jest popularna zwłaszcza na Zachodzie. W USA wykonuje się 100 tysięcy tego typu zabiegów rocznie, w europejskich ośrodkach – kilkadziesiąt tysięcy. W Polsce NFZ zatwierdził terapię elektrowstrząsową jako procedurę przeprowadzaną ze wskazań życiowych, nie cieszy się ona jednak popularnością. Czy słusznie?

„Terapia elektrowstrząsowa przynosi pozytywne rezultaty w przypadku 70-80 proc. pacjentów w ciężkiej depresji” – podkreślają badacze Kari Ann Leiknes, Lindy Schweder, Bjørg Høie w artykule
„Contemporary use and practice of electroconvulsive therapy worldwide” opublikowanym w magazynie „Brain and Behaviour”. – Terapię elektrowstrząsową warto stosować w przypadku depresji lekoopornej i katatonii schizofrenicznej. Prowadzi się ją niezależnie lub równolegle z terapią farmakologiczną lub/i poznawczo-behawioralną – dodaje prof. Łoza.

Plusy:

• wysoka skuteczność
• bezpieczeństwo stosowania
• szerokie zastosowanie: w depresji lekoopornej, schizofrenii, manii, katatonii
• możliwość leczenia kobiet w ciąży, u których rozpoznano zaburzenia nastroju w przebiegu zaburzeń depresyjnych oraz choroby afektywnej dwubiegunowej, a także u kobiet w psychozie poporodowej (szczególnie jeśli jest konieczność/potrzeba karmienia piersią)

Minusy:

• krótkotrwałe efekty
• ryzyko wystąpienia efektów niepożądanych, np. zaburzeń pamięci, które zwykle ustępują po kilku tygodniach od zakończenia leczenia, tuż po zabiegu mogą wystąpić bóle głowy, nudności oraz chwiejność emocjonalna
• w Polsce jest to terapia trudno dostępna, kosztowna i czasochłonna, ponieważ wymaga wielu wcześniejszych badań i konsultacji ze specjalistami wielu dziedzin, m.in. psychiatrą, anestezjologiem, internistą, neurologiem, czasem okulistą

Przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (TMS)

Przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (transcranial magnetic stimulation – TMS) to obecnie jedna z najpopularniejszych metod stymulacji mózgu. Metoda ta, bazująca na prawie indukcji elektromagnetycznej Faradaya, umożliwia nieinwazyjną i niebolesną stymulację ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego. Jej efektem depolaryzacja i hiperpolaryzacja neuronów, co prowadzi do zmian w aktywności mózgu.

Obecnie trwają badania nad zastosowaniem TMS w leczeniu nawracających zaburzeń depresyjnych, schizofrenii, zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych, uzależnień, zaburzeń czynności poznawczych. – Dane badawcze potwierdzają skuteczność metody TMS w leczeniu zaburzeń depresyjnych, mimo to nadal jest rzadko stosowana. Moje obawy budzi fakt, że każdy, kogo na to stać, może kupić sprzęt do przezczaszkowej stymulacji magnetycznej i próbować leczyć się na własną rękę. Metoda ta budzi też wątpliwości natury etycznej. Były prowadzone eksperymenty, w których za pomocą TMS czasowo „wyłączano” działanie niektórych partii mózgu, w ten sposób pobudzając tylno środkową korę czołową. Wykazano, że osoby poddane przezczaszkowej stymulacji magnetycznej wykazywały się mniejszą wiarą w Boga i były bardziej pozytywnie nastawione wobec imigrantów. O ile stosowanie metody TMS w sytuacjach klinicznych może być korzystne, o tyle używanie jej do manipulowania sferą aksjologiczną, zmiany poglądów, wydaje się kontrowersyjne.

Plusy:

• wysoka skuteczność
• nieinwazyjny zabieg
• TMS jest uważana za metodę bezpieczną i dobrze tolerowaną przez pacjentów.

Minusy:

• przy wyższych częstotliwościach stymulacji mogą pojawić się przykre doznania sensoryczne,
• istnieje niewielkie ryzyko napadu padaczkowego przy wysokiej częstotliwości stymulacji, jako skutki uboczne mogą też wystąpić epizody manii i hipomanii.

EEG Biofeedback

Biofeedback, czyli biologiczne sprzężenie zwrotne, to nieinwazyjna technika treningu mózgu, która wykorzystuje jego plastyczność oraz warunkowanie instrumentalne. Polega ona na dostarczaniu pacjentowi informacji zwrotnej (w postaci dźwięku lub animacji) o zmianach fizjologicznych jego organizmu. Aktywność bioelektryczną mózgu rejestruje aparat EEG. Obraz fal mózgowych odtwarza aktualny stan pacjenta: stan pobudzenia powoduje wzrost częstotliwości fal, a stan odprężenia i relaksu – ich spadek. Pacjent uczy się reakcji swojego mózgu, dzięki czemu może modyfikować jego pracę tak, aby przynosiła pożądane rezultaty.

Trening biofeedback początkowo wykorzystywano w NASA do szkolenia astronautów i pilotów, potem sięgnęli po niego sportowcy, a teraz jest dostępny dla wszystkich zainteresowanych w placówkach służby zdrowia. Trening biofeedback usprawnia pracę mózgu, poprawia koncentrację, pamięć i motorykę ciała, polepsza samopoczucie, ale czy jest skuteczny w leczeniu zaburzeń psychicznych? – Trening biofeedback może być pomocny w stanach chorobowych o długotrwałym przebiegu, w których wymagana jest rehabilitacja. Można w nim upatrywać jedną z metod poprawy funkcji poznawczych, ale moim zdaniem powinna być stosowana w stanach lękowych, a nie depresyjnych – mówi prof. Łoza.

Plusy:

• metoda jest bezpieczna, nie wywołuje skutków ubocznych
• stanowi skuteczny trening funkcji poznawczych
• może być z powodzeniem stosowana w rehabilitacji psychiatrycznej – poprawia społeczne funkcjonowanie chorego

Minusy:

• należy pamiętać, że EEG Biofeedback jest jedynie metodą wspomagającą leczenie zaburzeń psychicznych i nie zastąpi farmakoterapii i/lub psychoterapii

Głęboka stymulacja mózgu

Cienkie elektrody, które wysyłają impulsy elektryczne, są wszczepiane do określonej partii mózgu – tak powinna zaczynać się opowieść o głębokiej stymulacji mózgu (deep brain stimulation – DBS).

Metoda DBS jest jak „rozrusznik mózgu” – ma zmieniać jego aktywność w sposób kontrolowany, a jej efekt być odwracalny. Jednakże zabieg budzi opór wielu pacjentów ze względu na inwazyjność – wymaga otwarcia czaszki. Pacjentowi nie podaje się narkozy, ponieważ musi on zachować pełną świadomość, aby lekarz na bieżąco mógł kontrolować skuteczność zabiegu.

Metodę po raz pierwszy zastosował w 1948 roku neurochirurg J. Lawrence Pool. Zaimplantował elektrodę do jądra ogoniastego u kobiety z ciężką postacią choroby Parkinsona, która dodatkowo zmagała się z nasilonymi zaburzeniami depresyjnymi. Pacjentka po 8 tygodniach stymulacji miała lepszy nastrój i apetyt.

Od tamtej pory mechanizm działania DBS jest systematycznie badany. Obecnie metodę wykorzystuje się przede wszystkim w leczeniu choroby Parkinsona (likwiduje sztywność i drżenie, chorzy szybciej wykonują ruchy) oraz dystonii. Badacze sprawdzają jednak, czy może być ona stosowana także w leczeniu zaburzeń psychicznych. To problem o tyle palący, że na psycho- i farmakoterapię nie odpowiada do jednej trzeciej chorych na zaburzenia depresyjne. Należy szukać nowych metod leczenia. Czy jest nią DPS? – Metoda głębokiej stymulacji mózgu nie jest spopularyzowana w psychiatrii, nie istnieją standardy jej prowadzenia. Nie dość, że jest niesprawdzona, to jeszcze kosztowna. I ryzykowna – mogą wystąpić powikłania pooperacyjne – zaznacza prof. Łoza.

Plusy:

• metoda jest zarezerwowana dla pacjentów, u których nie powiodło się leczenie bardziej konwencjonalnymi i mniej inwazyjnymi metodami

Minusy:

• brak wystarczającej liczby badań klinicznych, aby realnie ocenić skuteczność DBS w leczeniu zaburzeń psychicznych
• metoda bardzo inwazyjna, wymagająca trepanacji i implantowania elektrody do mózgu
• wysokie koszty zestawu stymulatora oraz jego neurochirurgicznej implantacji, a także pozafarmakologicznej opieki nad chorym – w Polsce terapia nie jest refundowana
• po zastosowaniu DBS mogą wystąpić działania niepożądane, jak skurcze mięśni, drętwienie i mrowienie kończyn, diplopia (podwójne widzenie), pobudzenie, nasilenie lęku, hipomania

Leczenie psylocybiną

Czy psylocybina może stanowić alternatywę dla dostępnych obecnie leków przeciwdepresyjnych? Badania prowadzone na ochotnikach wskazują nie tylko na jej skuteczność, lecz także potwierdzają bardzo niską toksyczność. Pozytywne wiadomości płyną między innymi z University of California, którego naukowcy przebadali wpływ LSD, MDMA, DXM oraz psylocybiny na zdolności regeneracyjne komórek nerwowych. Z badań wynika, że wymienione substancje pobudziły długofalową aktywność neuroprzekaźników, przyczyniły się do wytworzenia i wzmocnienia sieci dendrytów. To właśnie kurczenie się i zanikanie dendrytów w korze przedczołowej, obszarze mózgu odpowiedzialnym za regulowanie emocji, nastroju czy lęku, jest jedną z cech charakterystycznych depresji.

Psylocybina, aktywny składnik obecny w grzybach blaszkowatych z rodziny Grophoriacees, zmniejsza aktywność partii mózgu, która ulegają pobudzeniu u osób skłonnych do nadmiernego koncentrowania się na negatywnych stronach swojej osobowości oraz środowiska, co jest jedną z przyczyn depresji. – Rzeczywiście istnieje trend badania środków psychoaktywnych w obszarze regulacji emocji, zwłaszcza w USA, gdzie prowadzone są badania kliniczne esketaminy i psylocybiny pod kątem leczenia przewlekłych zaburzeń depresyjnych – mówi prof. Łoza.

By móc realistycznie ocenić skuteczność psylocybiny w leczeniu depresji potrzebna jest większa liczba badań klinicznych.

Powyższe metody to zaledwie ułamek dostępnych metod leczenia zaburzeń psychicznych, które mogą stanowić uzupełnienie, a w niektórych przypadkach także alternatywę dla farmakoterapii czy terapii poznawczo-behawioralnej. Należy jednak zachować ostrożność i swój wybór konsultować ze specjalistami. Wiele z metod, jak głęboka stymulacja mózgu, nie jest wystarczająco przebadana. Nieodpowiednia lub źle prowadzona terapia może mieć szkodliwy wpływ na stan psychiczny.